Aus einem Automatismus heraus wird sehr gerne eine Computertomographie des SChädels durchgeführt. Häufig werden die negativen Schäden einer Kopfbestrahlung vergessen. Ähnlich verhält es sich, wenn ein Patient wegen V.a. bakterielle Meningitis eine Lumbalpunktion erhalten soll. Es stellt sich die Frage, ist das wirklich State of the Art?
Vor kurzem wurden mir die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie unter die Nase gehalten. Dort würde es ja so stehen …. beim ersten Durchlesen dachte ich mir, sh …. Beim genauen Nachlesen steht dort, dass eine Bildgebung nur bei V.a. Hirndruck erforderlich ist. Bei einem bewusstseinsklaren Patienten eigentlich eher kein Anhalt, oder?
Liest man sich fachlich hervorragende Übersichtsartikel aus dem NEJM oder Lancet durch, kommt man zum gleichen Ergebnis. Lumbalpunktion nur bei V.a. Läsionen, die Hirndruck erzeugen. Es gibt hierzu Assessment Tools oder einfach ein paar klinische Hinweise:
1) Patienten mit neu-aufgetretenem Krampfanfall
2) Patienten mit bek. Immunkompromittierung (z.B. HIV, nach Chemotherapie etc.)
3) Patienten mit mäßig bis schwerer Einschränkung des Bewusstseins (GCS<12)
Diese Kriterien treffen ungefähr bei 40% der Patienten zu, bei denen eine Lumbalpunktion durchgeführt wird. Man könnte sich also durchaus einige Untersuchungen sparen (und UAW vermeiden). Vor Durchführung der Bildgebung sollte aber unbedingt mit der empirisch kalkulierten Therapie der Meningitis begonnen werden! Einen Überblick gibt hierzu der Anhang im NEJM. Wir haben dazu eine aus meiner Sicht sehr praktikable SOP zusammengestellt. Und wer mehr Infos möchte und Evidenz-basierte Argumente gegen eine CCT vor Lumbalpunktion sucht, verweise ich gerne auch auf den Blog von RESUS.ME.
Interessant in diesem Zusammenhang ist eine aktuell publizierte Studie aus Skandinavien. Man hat sich – entgegen der Lehrmeinung – in 2009 entschieden, das Kriterium “Einschränkung des Bewusstseins” als Indikation für die Bildgebung ersatzlos zu streichen. Und hat damit einen Überlebensvorteil nachgewiesen! Möglicherweise liegt dies daran, dass es durch die Bildgebung zu einer verzögerten Verabreichung der notwendigen Therapie gekommen ist. Gibt sicherlich einiges zu diskutieren! Wer noch mehr Infos aus diesem Register haben möchte, findet hier äusserst interessante Informationen! Je schneller behandelt wird (time to Treatment <1h!!!), um so besser ist das Outcome. Infos zur Lumbalpunktion finden Sie in Kürze hier.